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供应商名称（公章）：
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联合体单位名称（如接受联合体投标）：
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拟投包号、标段（如未分包、标段不填）：
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拟投主要货物品牌（如有要求）：
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授权代表姓名：
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移动电话：
固定电话：
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传真：
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电子邮箱：
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投标单位账户信息
（账户信息用于及时退还投标保证金，所填账户信息必须与进账信息一致）
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单位名称：
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单位账户：
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开 户 行：
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行 号：
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法人组织机构代码证编号：
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注：本表以上内容填写均需打印并加盖单位公章，以下内容需在集中采购机构报名时现场填写，否则报名无效。
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报名登记时间： 年 月 日 时 分
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授权代表签字：
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集中采购机构审查意见：
审核人员：
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