远程医学平台包2项目（二次）公开招标公告

序号

物资

名称

技术

要求

计量

单位

数量

交货

时间

交货

地点

备注

1

智能呼叫系统

见附件

套

1

收到中标通知书后，60天内完成项目交付。

海南省

三亚市海棠区

★所投设备需均为国产品牌

2

（智能健康宣教）播放系统

套

1

3

智慧病房交互平台大屏

台

4

4

护士站交互终端

台

4

5

病房门口交互终端

台

40

6

电子床头卡

台

40

7

卫浴呼叫器

台

40

8

LED双面走廊屏

台

4

9

（智能健康宣教）液晶屏幕

台

8

10

（智能健康宣教）电脑

台

4

11

（智能健康宣教）音响

台

4

12

护理推车

台

5

13

笔记本电脑

台

2

14

网络交换机

台

6

15

弱电改造

项

1

说明：

1.报价供应商应当对所投包内所有产品和数量进行唯一报价，否则视为无效报价。

2.报价应当包括所有物资供应、运输、安装调试、技术培训、售后服务、备品备件和伴随服务等价格。

3.报价供应商应当保证所投物资为全新且未使用过的产品。

序号

名称

设备

数量

单位

信息化软件

1.

智能呼叫系统

智慧病房交互平台

1

套

2.

护士站交互终端

套

3.

智能门牌系统

套

4.

智能床头卡系统

套

5.

（智能健康宣教）播放系统

（智能健康宣教）播放系统

1

套

信息化硬件

6.

智慧病房交互平台大屏

智慧病房交互平台大屏

4

台

7.

护士站交互终端

护士站交互终端

4

台

8.

病房门口交互终端

病房门口交互终端

40

台

9.

电子床头卡

电子床头卡

40

台

10.

卫浴呼叫器

卫浴呼叫器

40

台

11.

LED双面走廊屏

LED双面走廊屏

4

台

12.

（智能健康宣教）液晶屏幕

（智能健康宣教）液晶屏幕

8

台

13.

（智能健康宣教）电脑

（智能健康宣教）电脑

4

台

14.

（智能健康宣教）音响

（智能健康宣教）音响

4

台

15.

护理推车

护理推车

5

台

16.

笔记本电脑

笔记本电脑

2

台

网络改造

17.

网络交换机

网络交换机

6

台

18.

弱电改造

弱电改造

1

项

序号

参数类别

参数说明

信息化软件

一

智能呼叫系统

（一）

智慧病房交互平台

1

个性化

1、支持控台设置首页模块风格设定，首页自定义展示设定的界面风格；控台可维护界面各组件布局，支持添加、拖拽、放大缩小各组件模块，灵活搭配配置界面模板。

支持按病区自定义配置所需的界面模板，也支持组合模板的配置。

2、客户端界面支持5种（含）以上皮肤颜色，换肤功能。

3、控台支持个性化配置病区菜单权限、菜单排序。

★4、支持患者姓名隐码设置、支持控台设置密码保护、客户端登录密码解锁。

2

消息通知

1.支持病人的照护需求推送至大屏显示，并支持语音播报，支持查看历史记录。

3

护理中心

1.病区数据支持实时获取自动更新，展示病区床位数量及使用情况，展示病人基本信息及最新状态。

2.首页头部支持显示科室病区信息、LOGO、护士长重要信息。

3.支持显示病区跑马灯公告区、病区平面图、联系电话信息。

4.支持展示重点关注的高风险病人列表，用颜色区分可筛选不同高风险级别的病人列表。

5.客户端支持显示护理项目名称、数量，并且可查看关联的病人列表。

6.控台支持病区自定义配置显示护理项目，支持配置护理项目的数据源、显示颜色、排序信息，支持一键引用其他病区的护理项目。

7.支持展示今日值班信息，如姓名、班种信息，支持直接在大屏上编辑值班信息。

8.支持查看病区备忘录信息，支持备忘录维护操作。

4

病人中心

1.支持实时展示病区患者一览表，支持卡片形式展示患者信息(床号、姓名、性别、年龄、护理级别、经管医生、责任护士、费用类型)。

3.支持自定义配置分类显示病区快筛信息，并统计数量。

4.支持实时同步病人基本信息及最新状态，如姓名、性别、年龄、主治医生、责任护士、结算方式、饮食、住院号码信息。

5.支持查看单个病人时，显示病人的长期医嘱、临时医嘱列表，支持展示医嘱内容、类型、状态、执行人、执行时间信息。

6.支持与医院的PACS、LIS系统对接，显示病人历史检查、检验报告与详细信息。

5

医嘱清单

1.支持显示病区的医嘱清单，包括长期、临时医嘱的列表展示。

2.医嘱支持按待执行、执行中、已完成选项进行分类筛选。

6

出入院信息

1.支持统计出院、入院、转入、转出、今日迁床病人列表及实时动态变化，支持按日期筛选。

2.支持查看病人出入院详细信息。

7

手术安排

1.支持与医院手麻系统对接，显示病区需要手术的病人信息、手术状态、手术医生、时间信息。

2.支持显示手术详细内容，包括手术名称、台次、房间号、手术医生、麻醉医生信息。

8

检查安排

1.支持与医院的LIS系统对接，显示病区的病人列表，检验状态，检验报告信息。

2.支持与医院的PACS系统对接，显示病区的病人列表，支持查看检查详细信息（检查日期、检查部位、报告医生、检查所见和诊断意见）。

9

交班报告

1.客户端支持显示护士病区患者的交接班报告、统计病区的班次交接班内容，在交班时可链接查看某个交班统计项患者的基本信息，支持交班报告打印存档。

2.支持对接医院的第三方交班系统数据，展示交班报告数据，也可在控台去维护病区交班报告内容。

3.控台支持按病区维护交班班次，可添加班次编码、班次名称、开始时间、结束时间、排序、启用状态、备注信息。

★4.控台支持按病区维护交班统计类目信息，如总数、转入、转出、出院、入院、手术类目，可维护交班类目编码、类目名称、图标名称、颜色、排序、状态信息。

★5.控台支持定时自动同步医院系统的交班数据信息，也可支持护士手动添加交班信息、交班护士、交班日期，添加交班统计类目的患者人数，交班患者详情信息，支持维护、更新交班信息。

10

医护排班

1.客户端支持显示护士一周的排班信息、支持显示护士所分管的患者床位列表。

★2.客户端支持简易操作大屏进行手动维护排班信息，及时展示一周的排班信息。

3.控台支持按病区添加班次信息，维护班次名称、上班时间、下班时间、班次颜色、排序、状态、备注信息。

★4.控台支持展示病区护士一周的排班情况，展示工号、姓名、一周排班记录信息，可按周维护护士排班信息，支持选中班次后进行批量排班操作，便于快速排班，支持按周导出排班信息。

11

数据统计

1.支持使用图表统计方式展现病区统计信息，如：病区数量、护理级别、病人状态、护理评估统计信息。

★2.控台支持自定义配置病区统计项目，可新增、修改、删除统计项目；支持按日期查询病区的统计情况。

12

护理培训、教育

1.客户端支持在大屏上播放视频、PDF格式文件播放演示，支持全屏展示。

2.控台支持维护护理教育类目字典信息，支持上传护理教育培训资料，可维护标题、分类、所属病区、封面图、附件、发布状态、排序、详细介绍信息。

13

手写白板

1.支持使用手写板填写内容，可修改画笔字号和颜色。

2.手写板有清屏、撤销、新建功能。

3.可对书写的内容保存当前记录，也可查看列表记录。

14

信息公告

1.客户端支持查看医院及科室的公告信息，支持视频播放以及pdf、pptx格式的办公文件显示，支持全屏展示。

2.控台支持维护信息公告类目(医院公告、科室公告、会议纪要)，可维护公告分类名称、状态、排序信息。

支持查看信息公告列表信息，支持维护分类、标题、所属病区、发布时间、发布人、附件名称、排序、发布状态信息。

（二）

护士站交互终端

1

设备维护

控台支持上传APK包后一键推送升级程序，支持查看设备在线状态、版本号、设备编码信息。

2

支持音量设置，可单独设置白天、夜晚分机的呼叫音量、通话音量。

3

病区信息

支持展示当前病区医院LOGO、病区名称、当前日期信息。支持以卡片形式展示当前病区床位，支持接听话筒后直接点击患者进行呼叫，支持空床呼叫

4

★病人信息展示

展示当前病区患者的床号、姓名、护理级别、性别、特殊标记信息，支持点击“病人信息”按钮查看患者的详细信息，包括患者医嘱清单信息、费用清单信息。

5

语音呼叫

支持与病房床头卡对接，语音接听，实现护士站分机语音呼叫连接病房接听

6

医嘱列表

支持展示病人当日有效医嘱列表，包括医嘱类型、医嘱名称、剂量、用法、频次、嘱托、开嘱时间、开嘱医生、开始时间和医嘱名称。

7

呼叫提醒

支持接收并提醒来自床头卡的呼叫及增援呼叫，支持显示呼叫列表记录，包括时间、呼叫类型信息。

8

照护需求提醒

支持接收并提醒来自床头卡的照护需求，且提供处理需求入口，支持查看照护需求提醒记录。

9

★通讯录

支持自动按病区生成内部通讯录，可实现不同病区护士站分机之前进行语音通话。

10

★自定义广播

支持护士站分机支持全区喊话功能，可支持选择分区广播或特定的床头卡，支持播放音乐库音频。

11

分区管理

支持分区管理，支持添加分区对应床位分成一组，可进行新增、修改、删除操作，方便广播时选择分区进行广播。

（三）

智能门牌系统

1

界面风格

支持横屏、竖屏的页面布局展示，自适应多人病床时界面滚屏展示。

2

★设备维护

控台支持上传APK包后一键推送升级程序，支持查看设备在线状态、版本号、设备编码信息。

3

支持音量设置，可单独设置白天、夜晚分机的呼叫音量、通话音量。

4

病区信息

支持展示当前病房所属科室病区信息、病房号，房间二维码（支持PDA护理巡视时操作）。

5

病人信息

支持展示当前病房所有病人的床位号、病人的姓名（隐码显示）。

6

责任医护信息

支持展示当前病区科主任和护士长信息、责任医生、责任护士名字、照片。

7

呼叫提醒

支持接收并提醒来自床头卡的呼叫。支持接听或者知晓处置。若点击知晓，进行语音播报；点击接听即可接听进行语音对讲。

8

增援呼叫

支持床头卡增援呼叫时，界面显示增援呼叫，可进行接听或者知晓处置。若点击知晓，进行语音播报；点击接听即可接听进行语音对讲。

9

照护需求提醒

支持接收并提醒来自床头卡的照护需求，且提供处理需求入口。

10

★护理定位

支持护士按下病房门牌的“护理”按键，并可利用此房间内的床头卡接听其他病床呼叫对讲；离开时可再次按下此键解除该功能。

（四）

智能床头卡系统

1

界面风格

★支持多种床头卡首页界面风格供用户选择，提供简约布局界面，便于医护使用，支持导航菜单按病区个性化配置。

2

支持睡眠模式，设置时间区间、显示亮度信息。

3

设备维护

★控台支持上传APK包后一键推送升级程序，支持查看设备在线状态、版本号、设备编码信息。

4

病床信息

支持提供实时的病患及病床状态监控，支持空床呼叫及显示。

5

支持显示医院LOGO、二维码、床号，可显示病患信息基本资料，字段包含：住院号码、病患姓名、病患性别、责任医师，责任护士、护理级别、诊断、饮食护理、过敏信息及入院时间。

6

★支持在患者信息界面点击“呼叫护士”按钮进行呼叫，方便患者使用手柄或者界面一键呼叫。

7

医院介绍

支持查看医院介绍、医院荣誉、医院历史信息。

8

科室介绍

支持查看科室信息介绍。

9

健康宣教

支持查看宣教资料信息，支持宣教信息的精准推送提醒。

10

费用查询

支持查询病患的费用清单信息。

11

照护需求

支持与智能护士工作站产品联动，病人发起的照护需求通报可精准推送至护士站及PDA。

12

语音呼叫

支持与护士站分机对接，语音接听，病房门牌系统显示、实现病人语音呼叫连接护士站分机接听（需搭配护士站分机硬件，门牌硬件）。

13

增援呼叫

支持发送至护士站分机接听和病房门牌系统显示增援呼叫及在当前病区的各个病房的床头卡显示（需搭配护士站分机硬件，门牌硬件）。

14

公告信息

床头卡支持展示跑马灯公告信息，可维护公告信息，温馨提示患者。

二

（智能健康宣教）播放系统

实现远程电脑发布宣传、支持多种格式上传（含播放盒）

信息化硬件（要求所有硬件安装调试到位）

一

智慧病房交互平台硬件设备

1

智慧病房交互平台大屏

1.整机屏幕采用LED液晶屏，屏幕使用4K A级硬屏，屏幕≥55寸，显示比例≥16:9，屏幕图像分辨率≥3840*2160，可视角度≥178°，对比度≥1200:1；

2

2.屏幕显示灰度分辨率等级≥128灰阶；

3

3.四等边框设计，整机正面无任何外部接口，保证产品正面的简洁性；

4

4.整机表面采用防爆防眩光钢化玻璃，莫式≥7级硬度；

5

5.整机具备防强光干扰性能，整机面板表面具备防眩光涂层，在≥100K LUX强光照射下，产品各项书写、触控功能正常；

6

6.一键息屏：产品短时间不使用或休息时可以一键关闭液晶屏背光；

7

7.安卓系统： Cortex A73+A53 CPU≥四核、主频1.5GHZ， RAM≥3G，ROM≥32G的硬件配置；

8

8.用Andriod8.0触控大屏操作系统，支持多任务分屏协作一屏双显功能；

9

9.采用高精度≥20点红外触控技术，书写方式：手指或笔不透光的物体，触摸响应时间≤10ms，90%以上触摸区域精度为±1mm，触摸有效识别高度≤2mm；

10

10.内置10/100/1000Base- T自适应网口≥1，USB2.0接口≥1，，内置OPS电脑主机，含有10/100/1000Base- T自适应网口≥1，USB2.0接口≥2，USB3.0接口≥2，HDMI输出接口≥1；

11

11.内置音响≥2个，输出功率≥15W/个，扬声器≥四组

12

12.安卓系统具备本地白板书写功能，无需使用第三方视频会议软件，可直接在书写软件下进行视频通话，共享书写内容和图片。

13

13.支持同时连接≥8只同屏器，可以自由选择显示画面，单屏、双屏、四分屏都支持；

二

护士站交互终端

1

屏尺寸

≥10.1寸

2

分辨率

≥1024*600

3

屏寿命

≤50000小时

4

主芯片

四核，主频≥1.5GHz

5

内存

≥512MB

6

存储

≥4GB

7

视频

H.264 编解码

8

音频

G.711/G.722/G.729编解码

9

网络

10-100Mbps 自适应

10

摄像头

摄像头像素分辨率：1920x1080；

敏感度：F8

11

通信协议

TCP、UDP、RTP、ARP、IGMP、HTTP、SIP

12

接口

IOT≥1、音频输入≥1、音频输出≥1、报警输入≥1、电源接口≥1

13

触控

电容式触控点≥10点

14

操作系统

≥Android4.4

三

病房门口交互终端

1

屏尺寸

≥10.1寸

2

分辨率

≥1280*800

3

屏寿命

≤20000小时

4

主芯片

≥四核 1.5GHz主频

5

内存

≥512MB

6

存储

≥4GB

7

视频

H.264 编解码

8

音频

G.711/G.722/G.729编解码

9

网络

10-100Mbps 自适应

10

通信协议

TCP、UDP、RTP、ARP、IGMP、HTTP、SIP

11

接口

IOT≥1、报警输入≥8、RJ45≥1、控制接口≥1、电源接口≥1

12

触控

电容式触控点≥10点

13

操作系统

≥Android4.4

四

电子床头卡

1

屏尺寸

≥10寸

2

分辨率

≥1280*800

3

屏寿命

≤20000小时

4

主芯片

≥四核 1.5GHz

5

内存

≥512MB

6

存储

≥4GB

7

视频

H.264 编解码

8

音频

G.711/G.722/G.729编解码

9

网络

10-100Mbps 自适应

10

通信协议

TCP、UDP、RTP、ARP、IGMP、HTTP、SIP

11

接口

IOT≥1、报警输入≥8、RJ45≥1、控制接口≥1、电源接口≥1

12

触控

电容式触控点≥10点

13

操作系统

支持Android、鸿蒙国产操作系统

14

呼叫手柄

挂架手柄

五

卫浴呼叫器

1

材质

ABS

2

尺寸

≥ 120*90*13mm

3

拉绳

≥ 80mm，按需延长

六

LED双面走廊屏

1

点阵屏分辨率

≥ 128*32

2

网络通信协议

TCP、UDP、RTP、ARP、IGMP、HTTP、SIP

3

网络通信速率

10-100Mbps 自适应

4

音频采样率

G.711

5

视频编解码

H.264

七

（智能健康宣教）液晶屏幕

1、LED显示 4k超高清，屏幕图像分辨率≥3840*2160

2、100%色域值

3、BT.709色域标准

4、对比度：≥5000:1

5、亮度：≥200尼特

6、响应时间：≤6s

7、cpu:≥四核A35

8、HDMI2.1接口≥2个 USB2.0 ≥2个

9、支持数字RF接口

10、RAM≥2G，ROM≥16G

11、屏幕尺寸≥55寸

八

（智能健康宣教）电脑

CPU：≥I5 CPU，≥4核8线程，主频≥2.3GHz，缓存≥6MB

内存：≥16GB内存

硬盘：固态、容量≥240GB

操作系统：支持windows 系统

Intel系列网卡：10/100/1000 Base-T以太网

接口：USB3.0≥2个，USB2.0≥6个；RJ45网口≥1个，HDMI≥1个内存：

显示器尺寸：≥21.5寸

屏幕类型：IPS

屏幕分辨率：≥1920*1080

屏幕刷新率：≥60Hz

九

（智能健康宣教）音响

有源音响电脑音响，额定功率≥25w

十

护理推车

1

整车材质

整车采用航空级铝合金材料，耐受酒精、洗必泰、施康医院常用消毒剂擦拭消毒，抗菌率≥99%，抗菌耐腐蚀，持久耐用。

2

一体化设计

整车一体化设计，电池内嵌保护于台面内，不外挂，不外漏，主机高度集成，保证主机和电源安全。

3

台面尺寸

实际操作台面（不含把手和键盘托）尺寸为≥400mm*400mm

4

台面设计

采用航空级铝合金压铸一体成型设计台面，承重抗压性强，表面UV固化处理，耐受医院常用消毒剂，耐清洗，耐刮擦，抗紫外线；圆弧形无缝设计，清洁无死角；显示器支架后移或侧移，不占用台面空间，保障台面使用空间利用率。

5

防滑挡条

工作台面具有与台面完全压铸一体成型的铝合金防滑挡条，高度≥25mm；挡条与台面无缝一体成型，防止物品滑落和漏液侵蚀车体。

6

台面把手

工作台面具有与台面完全压铸一体成型的全铝合金把手，把手与台面之间无螺丝固定，颜色材质一致，坚固耐用；把手为圆弧形闭环设计，方便操作推动。

7

键盘托

配置与台面把手一体成型的全铝合金键盘托，键盘托向上倾斜≥10°，符合人体工程学设计，操作使用舒适

8

键盘照明灯

台面下方内嵌LED键盘照明灯，支持在光线较弱情况下人体自动感应照明，方便医护人员在黑暗环境下操作使用

9

鼠标托盘

配置旋转式鼠标托盘，尺寸≥130mm*120mm；支持在键盘托左右侧灵活选配，满足不同人群使用习惯，不用时旋转收缩在键盘内侧，不占用空间。

10

升降立柱

采用航空级铝合金材质升降立柱，承重耐久性能良好，采用气动升降方式，支持≥300mm升降

11

抽屉设计

（1）配置≥2层高分子合成树脂材质抽屉，更加轻便，单层抽屉（含抽屉面板及把手）压铸一体成型，颜色材质一致，无任何螺丝固定，无缝清洁无死角。

（2）整个抽屉采用模块化设计，支持徒手快速拆卸更换，便于后期更新维护。

12

抽屉材质

抽屉（包括把手）均采用高分子合成树脂抗菌材质，抗菌率99.9%，抗菌耐腐蚀，持久耐用。

13

底座

采用高强度铝合金压铸一体成型，无缝无拼接，表面采用粉体涂料抑菌处理，耐碰耐刮耐腐蚀；专为医疗定制设计；底座向内弯曲，可有效避免推动时撞脚，方便坐姿使用。

14

脚轮

4个双面超静音医用万向脚轮，四轮八面着地更平稳，2个前轮带刹车功能；脚轮具备静音、防静电、防缠绕、灵活特性，符合医疗安规感染管控。

15

配件

配置垃圾桶≥2，中置物盒≥1，配件采用模块化设计，方便维护更换。

16

显示器固定支架

显示器固定支架支持单独≥150mm升降；支持俯角≥15°，仰角≥30°调节；支持横竖屏转换，便于床旁阅片；显示器线缆完全隐藏于显示器固定支架内，无外漏。

17

电量显示及性能

（1）显示器固定支架上具备LED百分比电量显示灯，方便实时查看电池状态及电量情况。

（2）磷酸铁锂材质，安全稳定，电池容量≥288wh，有效循环寿命≥2000次，续航时间≥8小时。

18

★显示模块

尺寸≥23.8”，最佳分辨率≥1920×1080，内置双扬声器，具备人体自动感应识别功能，当人体靠近时，屏幕自动变亮，人体远离时，屏幕亮度自动降低到最低，降低功耗，高效节能。

19

主机

CPU：≥4核8线程，主频≥2.3，缓存≥6MB

内存：≥4GB内存

固态硬盘：容量≥128GB

操作系统：支持windows 系统

Intel系列网卡：支持2.4G/5G Hz Wifi网络，支持802.11b/g/n/ac以上标准

接口：USB3.0≥2个，USB2.0≥6个；RJ45网口≥1个，HDMI≥1个

20

硬盘支架

配置防震设计的硬盘支架，固定防护硬盘，适合医护人员高频移动操作设备，保障数据存储安全稳定。

21

一键智能开关

具备一键智能开关按键，位于车体右侧，防止误触，支持一键开启用电设备。

22

电源线

采用隐藏式伸缩电源线，固定在车体上，防盗失，充电时拉伸充电，方便不同距离充电，不充电时支持自动收缩隐藏于车体中。

23

电路保护

配置直流马达转动控制模块，防止过压、过流、欠压、过充、过放，保护电路安全。

24

医疗电源

配置医疗电源控制模板，确保输出电压、电流可调节，提高电源使用效率，避免能源浪费。

25

抗菌感控

整车采用粉体涂料抑菌处理，抗菌耐腐蚀，抗菌率≥99%。

十一

笔记本电脑

1

屏幕尺寸

≥14英寸

2

屏幕类型

IPS

3

屏幕分辨率

≥1920*1080

4

显示比例

≥16:9

5

处理器基准频率

≥2.5GHz

6

处理器加速频率

≥4.5GHz，四核，8线程

7

内存类型

≥DDR4

8

CPU型号

≥i5-1155G7

9

处理器

≥Intel i5

10

固态硬盘（SSD）

≥512GB

11

支持IPv6

支持IPv6

12

内存

≥8GB

13

屏幕色域

≥45%NTSC

14

屏幕刷新率

≥60Hz

15

系统

支持windows 系统

十二

网络交换机

1

交换容量

≥432Gbps/4.32Tbps

2

包转发率

≥87/166Mpps

3

网口

≥48个10/100/1000Base- T 以太网端口，≥4个千兆 SFP

4

MAC地址表

≥16K

5

业务口防雷

≥+10kV

十三

弱电改造

1

综合布线

所有增加设备所需的线材、排线布线均需整合完毕交付甲方

项目名称

项目编号

成立日期

供应商邮箱

联系人

联系方式

序号

核对内容

核对结果

备注

1

营业执照或事业单位法人证书复印件加盖公章(军队单位不需要提供)

□有 □没有

2

法定代表人资格证明书原件

□有 □没有

3

法定代表人授权书原件，授权代表身份证和授权代表在报价前4个月内（不含报价当月）连续3个月由报价供应商缴纳社保证明材料的复印件

□有 □没有

4

非外资独资企业或控股企业的书面声明（事业单位、军队单位不需要提供）

□有 □没有

5

报价供应商主要股东或出资人信息

□有 □没有

6

未被列入本公告第四条第（四）项明确的违法失信名单的承诺书

□有 □没有

7

供应商股权人涉外情况书面声明

□有 □没有

8

供应商3 年内无重大处罚声明

□有 □没有

9

招标文件费缴费凭证

□有 □没有

10

军队采购网登记备案截图（须提供网上公示截图和查询网址）

□有 □没有

11

供应商报名材料核对表

□有 □没有

核对结果

□合格 □不合格

不合格原因

接收人

年 月 日